보험금 청구 방법

• 보험금청구 서류접수

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  서류접수방법

  • 디지털 접수(인터넷, 모바일, 전자신청)

    3,000만원 이하
    (단, 사망, 장해 청구 제외)

    • KB라이프생명 보험금 청구

    이용시간 : 365일 24시간 청구, 17시 이후 신청건은 익영업일에 접수 처리됩니다.

  • 라이프파트너 또는 담당설계사 접수

    청구금액 제한 없음
    (단, 300만원 초과의 경우 원본만 가능)

  • Agency 내방 및 고객플라자 접수

    청구금액 제한 없음
    (단, 300만원 초과의 경우 원본만 가능)

    방문접수처 보기

  • 등기우편 접수

    청구금액 제한 없음

    우편접수처 보기

  • FAX 접수

    청구금액 100만원 이하
    (단, 사망, 장해, 진단 청구 제외)

    FAX접수처 보기

  서류접수방법

  구분	방문접수, 우편	모바일, 홈페이지 사이버센터	팩스
  청구금액	제한없음	3,000만원 이하 (단, 사망,장해 청구제외)	100만원 이하 (단, 사망,장해,진단 청구제외)

  • 청구서류가 미비할 경우,접수담당자가 추가로 요청드릴 수 있습니다.
  • 발송하여 주신 서류가 당사에 접수되는 경우 휴대전화 문자(SMS)를 통해 그 사실이 통보됩니다.

보험금 청구 안내

보험가입 후 보험대상자가 약관에 의거하여 보험금 지급사유가 발생하였을 경우 해당 청구인은 구비서류를 준비하여 접수하시면, 회사는 심사 후 해당 수익자의 계좌로 송금해 드립니다.

• 보험금 지급 절차

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  1. 접수
  2. 현장확인
     여부심사

     ※ 필요시 생략 가능

  3. 현장확인

     ※ 필요시 생략 가능

  4. 지급여부 심사
  5. 지급 또는
     부지급

  • 경우에 따라 손해사정을 위한 방문조사가 필요할 수 있으며, 이런 경우 담당자가 별도로 연락을 드립니다.
  • 심사 진행 중인 청구건의 서류보완 시에는 심사담당자에게 연락하여 주시기 바랍니다.
  • 제출한 서류가 보험금 지급 심사부서에 접수되면 요청한 방법에 따라 보험금 심사 절차를 안내해 드립니다.
  • 약관에 의거 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 보험금 지급사유 조사와 관련하여 의료기관 또는 국민 건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 당사의 서면에 의한 조사요청에 동의해야 합니다.
    다만, 정당한 사유 없이 이에 동의하지 않을 경우에는 사실 확인이 끝날 때까지 당사는 보험금 및 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다.

• 보험금관련 고객문의/안내

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  보험금 청구 관련 안내

  • 제출서류 상세 정보는 보험금 청구서류 안내를 참고하여주시기 바랍니다.
  • 제출서류 이외에도 추가서류를 요청 드리는 경우가 있을 수 있습니다.
  • 경우에 따라 손해사정을 위한 방문조사가 필요할 수 있으며, 이런 경우 담당자가 별도로 연락을 드립니다.
  • 보험금 지급심사 결과 不지급 사유 및 근거가 있는 경우 이를 제시하고 회사는 지급 거절할 수 있습니다.
  • 보험금 지급지연시 고객에게 지연사유를 안내하고 지연이자를 가산하여 지급하여 드립니다.
  • 보험회사가 손해사정 및 사고조사, 보험금 지급 심사 등의 업무수행에 필요한 경우 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」, 「개인정보보호법」등 에 따라 개인(신용) 정보 처리 동의가 필요합니다.
  • 보험금을 송금 받을 통장은 보험수익자(보험금을 받는 자) 본인 명의의 통장이어야 합니다.

  보험금 청구 소멸시효

  • 보험금 청구서류를 사고발생일로부터 3년 이내에 접수하지 않으면 청구권이 소멸됩니다. (상법 제662조)
  • 보험금 청구권, 보험료 반환청구권, 해약환급금 청구권 및 계약자적립액 반환청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니다.
    (단 2015.3.12 이전 청구사유 발생건의 소멸시효는 2년입니다.)

  손해사정사 선임 및 조사

  • 사고의 손해사정을 위해 고객님께서는 별도로 손해사정사의 선임이 가능하며 선임하지 않으실 경우, 당사는 보험금 지급여부 결정을 위해 보험업법에 따라 공인된 손해사정법인에게 조사 업무를 위탁이 가능하며, 이 경우 개인정보제공·활용 동의를 받습니다. 손해사정법인 : 보험업법에 따라 공정한 보험금 지급심사에 대해 인가받은 업체
  • 고객님께서 선임하신 독립손해사정사는 보험금의 대리청구, 보험회사의 보험금에 대하여 합의 또는 절충 등의 불공정한 행위를 할 수 없습니다.
  • 손해사정사 선임 시 비용주체
    • 보험계약자 등 부담
      • 보험회사가 고용 또는 선임한 손해사정사가 사정한 결과에 보험계약자 등이 승복하지 아니한 때
      • 보험계약자 등이 보험회사와는 별도로 손해사정사를 선임하고자 할 때
    • 보험회사 부담
      • 손해사정이 착수되기 이전에 보험계약자등이 보험회사에게 손해사정사의 선임의사를 통보하여 동의를 얻은 때(회사에서 정한 '손해사정사 선임에 대한 요청에 대한 동의 기준'에 따르며, 여기서 정하지 않은 사항은 '손해사정 업무위탁 및 손해사정사 선임 등에 관한 모범규준'을 따릅니다)
      • 정당한 사유없이 보험회사가 보험사고 통보(제3보험상품의 경우 접수가 완료된 날을 말한다)를 받은 날부터 7일이 경과하여도 손해사정에 착수하지 아니한 때
  • 보험계약 조회
    • 타 보험사에 가입되어 있는 보험계약은 보험협회를 통해서 확인이 가능하십니다.
      • 생명보험협회 : 080-033-0123(수신자부담)
  • 장해진단서 제출시 유의 사항
    • 장해진단서를 제출 하시는 경우에는 3차 의료기관에서 진단을 요청드리며 병원진단전에 KB라이프생명 고객센터(1588-3374)로 문의하시면 신속한 보험금심사에 도움이 됩니다.
  • 장해진단서를 제출하는 경우, 보험가입 시기에 따라 표준약관 변경으로 심사를 위한 필요서류가 다를 수 있으므로 담당 라이프파트너 또는 고객센터(보험금 전담상담) 1588-3374(단축번호 5번)로 확인하시기 바랍니다.
  
  
  보험금 청구권자의 손해사정사
  선임에 대한 안내 및 당사 동의기준

• 보상여부검토 및 사고조사

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  의료심사

  • 보험 수익자와 회사가 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험 수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며, 보험금 지급 사유 판정에 드는 비용은 회사가 전액 부담합니다.

  보험사간 치료비 분담 지급(비례분담 적용)

  • 의료비 실비를 보장하는 보험이 타사에 중복 가입된 경우 약관에 따라 비례보상 원칙을 적용하여 보험계약별로 보험금을 분담하여 지급할 수 있습니다.
  • 의료비 실비를 보장하는 보험이 타사에 중복 가입된 경우 보험금 청구접수 대행이 가능하며, 이 경우 타회사에 자료제공을 위한 개인정보 활용에 동의하여야 합니다.

  실손의료보험 치료비 신속지급제도

  • 신속지급제도 적용 대상
    • 의료급여 수급권자 제1,2종 해당 피보험자
    • 중증질환자 또는 고액치료비 피보험자(중간정산금액 300만원이상)
  • 신속지급제도 운영방법
    • 중간진료비 고지서 근거로 지급보험금 70% 선지급합니다(해당여부 문의)

  실손의료보험 소액통원의료비 청구 간소화

  • 청구보험금 3만원 이하 : 보험금 청구서, 영수증
  • 청구보험금 3만원 초과 10만원 이하 : 보험금 청구서, 영수증, 처방전(질병분류코드 기재)
  • 청구보험금 10만원 초과 : 보험금 청구서, 영수증, 처방전(질병분류코드 기재), 증빙서류(필요시) 처방전에 질병분류기호가 없는 경우 및 보험금 지급제외 대상이 많은 진료과목(산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과 등), 짧은 기간 내 보험금 청구횟수가 과다한 경우 등 추가심사가 필요하다고 판단되는 경우 추가증빙서류를 요청드릴 수 있습니다.

  실손의료비 보험금 연대책임

  • 2009년 10월 1일 이후에 신규로 체결된 수익자가 동일한 다수보험의 경우 보험금 전부 또는 일부의 지급을 다수계약이 체결되어 있는 회사 중 한 회사에 청구하여 보험금을 지급해 드리는 서비스입니다.
  • 연대책임 신청대상자는 실손의료비 보험금 청구서류 접수대행 서비스를 함께 신청하셔야 합니다.

  유의사항

  • 연대책임은 일정조건(09.10월 이후 실손보험 계약체결, 수익자 동일 등) 충족 시 이행 가능하며, 가입계약의 정액형 담보는 대상이 아닙니다.
  • 연대책임 신청 계약건 확인결과 대상이 아닐 경우, 실손의료비 보험금 청구서류 접수대행 서비스 신청을 통해 가입 보험사로부터 각각 보험금이 지급됩니다.
  • 필요시, 타 보험사에 가입되어 있는 보험계약은 보험협회를 통해 조회가 가능합니다.

  연대책임 예외대상

  • 중복 가입된 계약의 수익자가 다른 경우

    단체 실손의료보험 중복자의 경우 수익자가 다른 경우 포함 (수익자가 회사일 경우 등)

  • 표준화 상품이외 다른 의료실비 계약이 중복가입 된 경우
  • 별도 심사ㆍ조사가 필요한경우

    부담보 계약건, 고지의무ㆍ통지의무 위반 조사 필요건

  • 통원의료비 소액청구의 경우(10만원 이하)
  • 보상기준이 상이한 계약간 중복의 경우
  • 부담보 설정이 있는 경우

  실손의료보험 보험금 지급사유 조사대상 선정 안내

  • 실손의료보험 가입자의 정당한 보험금 청구에 대하여 약관에서 정한 기일 이내에 지체없이 보험금을 지급합니다. 다만, 보험금 청구내용 등이 다음 각 호에 해당되는 경우 그 기준에 따라 보험금 지급사유를 조사 및 확인할 수 있습니다 (보험사기예방 모범규준)

  조사대상 선정기준

  실손의료비 보험금 청구서류 접수대행 서비스

  • 실손의료보험을 당사를 포함한 2개 이상 다수회사에 가입한 경우, 가입하신 모든 회사마다 보험금 청구서류를 각각 제출해야 하는 불편함을 덜어드리고자 청구서류를 다른 보험회사로 대신 전송해 드리는 서비스

  유의사항

  • 해당 서비스 신청자는 보험금 청구서류와 해당 서비스 신청서를 함께 접수하셔야 합니다.
  • 동 서비스는 실손의료비 특약만 해당되며, 다른 특약은 해당되지않습니다.
  • 자세한 내용은 실손의료비 보험금 청구서류 접수대행 서비스 신청서를 참고하시기 바랍니다.

  신청서 출력

• 보험금 결정 및 지급

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  보험금 지급안내 및 심사 절차 조회 방법

  • 보험금 지급심사 진행과정 및 결과는 홈페이지(www.kblife.co.kr) 또는 KB라이프생명 고객센터(1588-3374) 보험금 전담상담(단축번호 5번)을 통하여 조회할 수 있으며, 문의사항이 있으시면 보험금 청구 시 안내받으신 담당자 전화번호로 문의하시기 바랍니다.

  보험금 부지급 안내

  • 보험약관에 따라 보험금 不지급으로 결정되는 경우 구체적인 사유를 유선으로 안내하며, 부지급결정에 동의하시지 않는 경우 보험금심사 담당부서로 통보하시면 재심사를 받으실 수 있습니다.

  보험금 예상 지급기일

  • 최종 서류접수일로부터 3영업일, 지급사유 조사나 확인이 필요한 경우 10영업일 이내입니다.

  보험금 지연지급 안내

  • 위와 같은 약관상으로 정해진 지급기일내 보험금을 지급하지 못할 것으로 예상되는 경우에는 지연사유, 지급예정일을 안내하여 드리며 지급예정일을 초과하는 경우 약관상 규정된 내용에 따라 지연이자를 산정 지급하여 드립니다.
  • 약관에서 정해진 지급기일내에 보험금을 지급하지 못하고 조사나 확인이 필요없는 경우 보험금 가지급제도에 따라 보험금을 지급 받을 수 있습니다.
  • 가지급제도 신청은 당사 인터넷 홈페이지 또는 고객센터(1588-3374) 보험금 전담상담(단축번호 5번)으로 가능합니다.

  손해사정서 열람 또는 사본 교부

  • 보험사는 보험금 청구권자가 요청하는 경우에는 고용손해사정사가 작성·제출한 손해사정서를 열람하게 하거나 그 사본을 교부하여 드립니다. 단, 보험사고로 인한 손해가 경미하고 보험사고 발생 후 즉시 보험금이 지급되는 경우에는 손해사정서를 작성하지 아니할 수 있습니다.(보험업감독규정 제9-20조 제4항)

  분쟁 조정절차 및 피해 구제사항 안내

  • 보험금 지급 심사 결과에 따라 보험금의 지급이 거절될 수 있으며 이 경우, 보험금 지급 거절 사유를 안내 해드립니다.
  • 보험금 부지급 결정 및 보험금 결정액에 동의하시지 않는 경우, 아래로 재심사를 요청할 수 있습니다.
    • 인터넷접수 : 홈페이지 www.kblife.co.kr / 고객센터(보험금 전담상담): 1588-3374(단축번호 5번)
    • 우편접수 : 서울시 강남구 강남대로 298 KB라이프생명 보험금심사 담당부서 앞
  • 계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원장에게 조정을 신청할 수 있습니다.